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第1196篇(转载) 关于失智
赖其万
主持人李宗德同學邀我這神經內科醫師以「我們都老了嗎?談失智症」為題在這次同學會裡分享一些心得。我希望我能夠透過這場非正式的演講,除了談「失智症」之外,還 想介紹Gene Cohen這本充滿智慧的好書The Mature Mind:The Positive Power of the Aging Brain所 揭示的「老年人的腦之正向能力」給大家,並且談一些我個人認為對這無法逃避的「老」可以採取的態度,同時我也將簡短地談一下我們不太可能得到的「失智症」。 今天的演講,我分成七點來談: 壹、我為什麼會被選來談這題目的由來?
貳、變「老」真的可怕嗎?
參、「記憶」是怎麼一回事?
肆、年紀變老,對 「記憶」有什麼樣的影響?
伍、「失智症」是什麼?
陸、如何迎接我們變老的事實?
柒、結語
壹、我為什麼會被選來談這題目的由來? 首先,當然是由於我們同學大家都覺得記憶力減退,很想知道會不會是「失智症」而想來聽聽這題目。然而我會被選來談這題目,其實這是李宗德本著「君子報仇,十年不 晚」的心理,雖然我是神經內科醫師,但「失智症」不是我的專長,李宗德硬是選這個題目要我來講。話說10 年前,我們建中在福華文教會舘第一次開同學會時,李宗德 說他有一次和太太約在一家大飯店會面,他早到,當他從廁所小便出來到大門口等太太時, 正好他太太從計程車下來,一看到他就說你剛剛有去上廁所,李宗德問:「妳怎 麼知道?」他太太指著他的褲襠說:「你拉鍊沒有拉上來!」 當時我就上台在所有同學面前說:"這現象是「失智症」的初期徵兆,不過拉鍊沒拉上來沒関係,最怕是將來 有一天上廁所,拉鍊沒拉下來,就尿尿下去了!"引來哄堂大笑!十年前我在大家面前這樣糗他,難得李宗德整整等了10 年,正是「君子報仇,十年不晚」。
貳、變「老」真的可怕嗎? 今天我們這個年紀,在台灣的同學都領到了「敬老卡」享受老年人的優待,而我們的記憶力也在逐漸減退,那麼我們老了就那麼可怕嗎?就一定會得「失智症」嗎?関於這一 點,我今天要為大家介紹特別介紹 Gene Cohen 這本充滿智慧的好書<成熟心靈>"The Mature Mind:The Positive Power of the Aging Brain”,所揭示的「老年人的腦之正向能力」給大家。
因為這本書最主要是要揭示一個對人類生命相當樂觀的結論---「人變老了,但也變得聰明些。」他說,過去神經學、神經解剖學發現人類隨著年紀的增長,神經細胞會衰老、死亡,而得到「人類老化以後,智力會減退」的結論是不對的。
作者在書中指出,事實上神經元可以再生,所謂的「神經元(neurogenesis)」是有可能發生的,而他更指出左側大腦與右側大腦在年輕時各司其責(左邊大腦管語言方面,右邊大腦管空間、音樂方面),但隨著年齡的增長,兩側大腦功能的不對稱性逐漸減少,老年人學會比較平均的使用左右兩側大腦。換句話說,大腦會因為經驗與學習而不斷重塑,終其生不斷造出新的細胞,而大腦的情緒連結會隨著年齡成熟而變得更加平衡,也因此導致老年的負面情緒較不強烈,較容易遺忘負面情緒 的記憶,且相對地比較容易激發正面情緒的記憶。
作者從中提出一個新的觀念,所謂的發展智商(developmental intelligence),是一個人隨著年紀的增長,越來越能協調其認知能力、情感智商、判斷力、社交技巧、生活經驗,自我意識,而顯現出更深的智慧、判斷力與先見之明,這就是發展智商的表現。 作者訪問過數千名,從中年到一百多歲的老年人,而發現人有一種趨力,他稱之為代表內心渴望成長與發展的「內在推力」(inner-push),這種推力並不會隨著 年老而停止。
他並且舉例說明年老在思考方面的模式也會改變,比較能夠應用「相對性的思考」(relativistic thinking),而不會用絕對專斷的想法;也同時會有「二元性的思考」(dualistic thinking),能夠在兩個不相容的觀點裡面去謀求解決中間的矛盾;而且會學會「系統性的思考」(systematic thinking),比較不會陷入見樹不見林的問題。也因此年紀大的人往往較有能力接受某種程度的不確定,能夠承認答案經常是相對 的,而非絕對的,不會掉入草率判斷的陷阱,以致於能夠更謹慎的評估各種衝突的看法,這都顯示出發展智商的程度。
作者利用他對後半段人生所做的觀察,而將心理學大師艾力克生(Erik Erikson)的人生八階段裡的最後一個時期「成熟期」,再細分成四個潛能發展階段。
第一階段:他稱之為「重新定位中年(reevaluation)」。這階段事實上是重要的,是從30歲中期到60歲都有可能,但通常發生在一個人40出頭到50歲 末期。透過認真思考自己生命有盡頭的事實,以達到自我發現。他不贊同時下戲稱的「中年危機」這字眼,他認為「不是因為中年不會遭遇危機,而是中年時期遭遇危機本來 就是理所當然,或者說是要度過這個人生階段,就得經歷危機」。
第二階段,他稱之為「解放(liberation)」。一般是從50歲中期到70歲中期,其通常是在50歲末期到70歲出頭,此時人們經常會意識到「此時不做,更 待何時?」引發內在解放的感覺。這就是一般人最會去考慮退休的時候,想要有一個人生的轉變,嘗試過去想做都沒有機會做的事情,所以有人稱之為「第二童年」。不過我 覺得這個階段,夫妻雙方要互相包容才行。
第三階段,他稱之為「總結(summing-up)」。一般是在60歲末期到90歲都有可能,通常發生在60歲末期到80多歲。作者認為在這階段裡,由於整理自己 人生的過去種種回憶,而常有撰寫自傳的衝動,並且會想以某種方式回饋家人、社區或更廣大的世界。
第四階段,他稱之為「為自己歡呼(encore)」,通常在一個人七十幾歲的晚期開始,而在八十幾歲時變得特別明顯。這時期大腦會展現源源不絕的創造力,而驅使我 們渴望延續生命,繼續創造新的主題。作者稱之這階段「不是天鵝垂死的哀歌,而是一個人在一生中創造的多種主題的變奏。」
接著他以一個特別的章節,討論培養「社會智商」(social intelligence),發現過去以為老化的過程一定會走入退縮或者疏離,但作者卻舉出一些老 年人的實例,證明一些老年人反而隨著退休以後,知識、智慧、記憶逐年增長,而更努力參與社會,也因此培養出社會智商。他的結論是,社會智商、記憶和智慧三者是息息相關,而且都要歷經歲月才能夠收獲成果。
他對於即將退休與已經退休的人所做過長期的追蹤,指出有些社會學家早就提出所謂的「忙碌規範」(busy ethic),是非常不好的心理。他發覺有些老人常常會 受制於這種「忙碌規範」,而覺得被迫要說自己還是很忙碌,不敢承認自己閒散的生活。他提到許多老年人並不滿足於退休以後就不再工作的看法,所以他提出幾項給考慮退休情況的老人,一定要做到的幾樣準備工作:要有退休計畫、社區基礎建設的必要、平衡的社會活動組合、
在個人與團體之間的活動取得平衡、隨著時間增加社會的參與程 度、持續性活動的價值、建立親密友誼的困難、回饋的重要性、終身學習的重要性。 作者也提出「創意與老年」為題,來推廣他長年來主張的老年創作對健康的正面影響。最後他引用有名的醫生文學家威廉斯醫師(Dr. William Carlos Williams)在老年時寫出的一句深具哲理的話:「歲月帶走一些,但也帶來一些。」來證明心靈的成熟不見得就是意味著心靈的衰老。 這本書我覺得可以給我們--即將步入老年的人帶來希望,也讓我們知道,只要好好善用「老年人的腦之正向能力」,那麼我們便可以活得更成熟--有智慧有創意有活 力--可以「為自己歡呼!」。
叁、「記憶」是怎麼一回事? 記憶力的今不如昔經常是我們老友見面時少不了的話題。其實以一個神經科醫師的瞭解,正常的記憶是包括三個步驟:
1、注意力的集中(attention)
2、記憶的儲存(storage)
3、能夠由「記憶庫存」裡「取出」(retrieval)
通常這三個步驟會同時順利運作。有時候也會出狀況,譬如因為注意力的關係,記憶的編碼或提取功能會發生改變。很多人都有這樣的經驗,話到嘴邊卻又說不出來,或是很努力去回想一件事但是一直想不起來,等過了一段時間以後又會突然憶起,這樣的「舌尖狀態」。或是去冰箱拿東西,開了門卻忘了要拿什麼,等走回去才想起的「冰箱門效應」。
這些都是正常的,人的記憶不是萬無一失,所以不要對自己的記憶有不合理的要求,而且我們的記憶經常有機會犯錯誤的,像學生在寫問答題就會常見到這樣的情況。記憶不只是“質”的問題,還有“量”,的問題,比如說我問你昨天吃什麼,你說吃火鍋,然後我問你火鍋裡煮什麼,你可能沒辦法全部回答,這些都很正常,但是如果你說你沒吃,那就有問題。如果不只記憶的內容,甚至記憶的情境都忘記,也是有問題,因為情境不容易忘記,正常人通常只要提供一些線索就可以回想起來。
肆、年紀變老,對「記憶」有什麼樣的影響? 「老年人良性健忘症」 這次來參加同學會跟老同學坐在一起,卻記不起他的名字,覺得非常尷尬,過一下突然想起來便叫出:「喂!祝開景!」不過我要告訴大家不用緊張,因為這是所謂的「老年人良性健忘症」,是正常的老化。通常如果只是在談到某些人名、地點、時間,一時無法記起,但往往過不了幾個鐘頭,這些記憶又自然浮現,這表示事實上正常的老人在「記憶的儲存」並沒有問題,只是「回憶」的遲緩,這與阿茲海默症的失智大不相同。事實上,人們在變老的路上是「失之桑榆,得之東隅」,由年紀累積的智慧與經驗,有時遠比記憶力來得重要,也因此老人所做的判斷,有時反而較年輕人更勝一籌。
伍、失智症是什麼 失智症其實並不是單一項疾病,而是一群症狀的組合。(也就是一「症候群」)。這一群症狀主要是以記憶力、定向力、判斷力、計算力、抽象思考力、注意力、語言等認知 功能障礙為主,同時可能出現干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等症狀,這些症狀的嚴重程度足以影響其人際關係及工作能力。
一、失智症的流行病學:
1、世界各國對失智症盛行率的調查:65歲以上的老年人口中約為百分之5到10,每增加5歲,得病率就增加一倍。
2、台灣的流行率:台灣老年人口佔總人口約 10%, 其中失智症盛行率推估約百分5~6 左右,估計目前台灣失智人口約有 17 萬人。
二、失智症早期徵兆----十大警訊
1、記憶減退影響到工作:一般人偶而忘記開會時間、朋友電話,過一會兒或經提醒會再想起來。但失智症患者忘記的頻率較高,且可能完全忘記該事件。
2、無法勝任原本熟悉的事務:如英文老師不知「book」是什麼;電腦網路工程師不知如何上網;計程車司機找不到油門開關;廚師不知如何炒菜等。
3、言語表達出現問題:一般人偶而會想不起某個字眼,失智症患者想不起來的機會更頻繁,甚至以替代方式說明簡單的辭彙,如「送信的人(郵差)」「用來寫字的(筆)」等。
4、喪失對時間、地點的概念:一般人偶而會忘記今天是幾日,在不熟的地方可能會迷路。但失智患者會搞不清年月、白天或晚上,在自家周圍迷路,找不到回家的路。
5、判斷力變差、警覺性降低:開車常撞車或出現驚險畫面;過馬路不看左右紅綠燈;借錢給陌生人;聽信廣告買大量成藥;一次吃下一周的藥量;買不新鮮的食物等。
6、抽象思考出現困難:對言談中抽象意涵無法理解,而有錯誤反應。日常生活操作電器如微波爐、遙控器、提款機的操作,對指示說明的意思無法理解。
7、東西擺放錯亂:一般人偶而會任意放置物品,但失智症患者更頻繁,將物品放在非習慣性或不恰當的位置,如水果放在衣櫥裡、拖鞋放在被子裡、到處塞衛生紙等。
8、行為與情緒出現改變:一般人都會有情緒的變化,失智患者的情緒轉變較快,一下子哭起來或生氣罵人,情緒的改變不一定有可理解的原因。可能出現異於平常的行為,如隨地吐痰、拿店中物品卻未給錢、衣衫不整等。
9、個性改變:一般人年紀大了,性格也會有少許改變,失智患者可能會更明顯,如疑心病重、口不擇言、過度外向、失去自我克制或沈默寡言。
10、活動及開創力喪失:一般人偶而會不想做家事、不想上班工作,失智患者變得更被動,需要許多催促誘導才會參與事務。原本的興趣嗜好也放棄了。
三、失智症的分類: 除分為:輕度、中度、重度之外,又有不同臨床分類:
1、退化性失智症:阿茲海默症 (Alzheimer's Disease)
2、血管性失智症:
3、其他失智症:其他原因引起之失智症,如腦瘤、腦炎、AIDS、外傷、酒癮、正常腦壓水腦、Vit. B12缺乏、甲狀腺功能低下等。在臨床診斷的工作上,這些 反倒是我們特別注意,因為大部份是可以治療的病因。
四、失智症的治療與照
(一)常見照護上之問題
1、記憶及認知功能障礙
2、情緒及人格變化(憂鬱症、收集垃圾)
3、精神症狀、幻覺、妄想
4、語言及肢體暴力
5、吞嚥及餵食困難
6、步履障礙(失足跌倒)
7、日夜顛倒及睡醒障礙
8、躁動不安、靜坐不能
(二)失智症之治療
1、病因性治療
2、認知功能治療
3、行為及心理症狀治療。
五、失智症的預防---"趨吉避凶祕笈"
1、無法做的:改變遺傳或基因型態。
2、應該做的:
(1) 控制血管危險因子:包括高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、抽菸…等等。
(2) 終生學習:維持身體、心智以及人際網絡的活躍。
3、可以做的: 從飲食多攝取抗氧化物與神經保護物質。保持適當體重。
4、不必要做的,除非有臨床適應症或缺乏症,不需要額外使用藥物或補充維生素等營養食品。
陸、如何迎接我們變老的事實?
有人說,「上帝造人本來就是打算能使用六十年的」,所以過了六十,「耳不再聰」或「目不再明」是理所當然,而白髮蒼蒼或童山濯濯更是司空見慣。 這四十幾年來在行醫的路上,不知看過多少人一進入「老年」,就遇上了許許多多年輕時連想都沒想過的問題。畢竟由於人老之後,身體方面:體力變差,病痛增加,睡眠又睡不好;心理方面:記憶力的衰退加上心理上的孤寂造成心情上的低落憂慮。
這時候「老年人身心的調適」非常重要,希望大家能在身心的調適上多下點功夫---從現在開 始注意生活起居,保健飬身:「充足的睡眠與休息」、「每天規則的運動」、「注意飲食的營養」,而心理上對於隨著年齡的增長與體力的衰退,也將學習以優雅的態度來接受。但我個人以為讓老年人最難忍受的,莫過於他們必需經歷的「孤寂」「沒落」「無奈」與「歉疚」的感覺。
在人生的路上,只要我們活得老,一定會有心愛的人早我們離開--「你要活得老,你就要付出代價:你要堅強能夠忍受你所愛的人先你而走。」只要我們活得老,一定會有心愛的人早我們離開。我曾經目睹家父在 1992年與 他恩愛一世的家母永別以後,16年的瘝寡生活充分顯露出,他老人家85歲以前與以後的心情判若兩人。而更辛苦的是,老人由於體力日衰,到了日常生活都需仰仗家人時,其心內的無奈與歉疚更是難以形容。
柒、結語
我常勸病人說,如果因為「擔心」,而能做出一些防範的措施,那麼這種「擔心」是有建設性的,是有意義的。但是如果所擔心的「變老」是無法避免的,那這種擔心就只是「賠了夫人又折兵」的雙輸。
所以我想與其擔心這麼多與「老」有關的隱憂,倒不如用心想想如何保養身體與心理,讓自己過得健康快樂。並且要提醒自己,過去在行醫之路也看了不少人年紀輕輕就已先我而去,所以能夠榮登「老人」之列,不只不應該有絲毫的怨尤,更應該能以感恩的心情與優雅的態度來接受「我變老了」的事實,同時,更 應該積極思考如何做一些事,才對得起這社會給老人的禮讓與優待。
我目前打算繼續做我認為有意義的工作,並且盼望能在晚年開拓人生的新方向,新的生活興趣、嗜好,好 好地享受「人生的第二春、第三春、甚至第四春」。